在低生育率的社會(huì)環(huán)境背景下，嘗試輔助生殖技術(shù)的人群年齡也在推遲。

“當(dāng)前，來(lái)我們輔助生殖科就診的人群，她們的平均年齡已經(jīng)從過(guò)去的32歲，逐漸推遲到了35歲，越來(lái)越多的女性面臨不孕不育的問(wèn)題，以及高齡輔助生殖的問(wèn)題。”近日，上海市第一婦嬰保健院輔助生殖醫(yī)學(xué)一科主任李昆明在接受澎湃新聞（www.thepaper.cn）記者采訪時(shí)表示。

(資料圖)

國(guó)內(nèi)生育率走低背后，社會(huì)普遍關(guān)注年輕人“不想生”的問(wèn)題，輔助生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家擔(dān)心的是“不能生”的問(wèn)題。

在一般大眾看來(lái)，隨著時(shí)代進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，35歲或許稱(chēng)不上高齡生育，但是在臨床上，女性35歲被界定為高齡產(chǎn)婦，這一年齡之上的女性面臨的不孕不育的可能性會(huì)更高。

因?yàn)?5歲以上的女性，卵巢儲(chǔ)備功能降低、卵子質(zhì)量下降、妊娠率降低、流產(chǎn)率增高、分娩率降低，所以醫(yī)學(xué)界普遍把35歲作為高齡女性的界限。

“25-30歲之間可能是最好的生育年齡，越往后面臨的問(wèn)題或許會(huì)更多。”李昆明說(shuō)，輔助生殖的成功率影響因素有很多，但年齡是最重要的因素，30歲出頭的女性體內(nèi)放2個(gè)胚胎臨床妊娠率可達(dá)50%-60%，40歲出頭體內(nèi)放2個(gè)胚胎妊娠率只有20%-30%，而45歲以上女性，胚胎移植妊娠率則小于5%。

輔助生殖門(mén)診：不孕不育女性大多沖著“一孩”來(lái)

90后女生小吉（化名）結(jié)婚后兩年一直嘗試懷孕，但卻沒(méi)有結(jié)果。“我和老公都很喜歡孩子，結(jié)婚了就想到要生孩子，但一直沒(méi)有懷上。我們?nèi)タ戳藘?nèi)分泌科醫(yī)生，一開(kāi)始醫(yī)生叫我們測(cè)排卵，根據(jù)時(shí)間來(lái)安排同房，但測(cè)了幾次都沒(méi)辦法懷孕。后面聽(tīng)別人說(shuō)起人工授精的方式，可以將男子的精子移植進(jìn)入女性體內(nèi)，但3次都失敗了，之后我們?cè)卺t(yī)生的建議下，嘗試了第一代試管嬰兒技術(shù)。”小吉說(shuō)。

第一代試管嬰兒技術(shù)主要是針對(duì)女性不孕研究出來(lái)的輔助生育技術(shù)，具體操作是：把卵子取出放入培養(yǎng)皿，把精子取出經(jīng)過(guò)優(yōu)化處理，加入到培養(yǎng)皿中，讓精子自己穿過(guò)卵子透明帶進(jìn)行受精。

“第一次，我們嘗試了新鮮的胚胎移植，取了十多個(gè)卵子，最后選取了2個(gè)，但移植沒(méi)有成功。直到2021年12月，我們采用了凍胚移植，最后獲得了成功。”對(duì)于不孕的原因，小吉至今不明白，“我也嘗試做了輸卵管造影，但沒(méi)有一點(diǎn)問(wèn)題。”

在自己34歲生下一胎的小屈（化名）也是“不明原因不孕”中的一員，“從2019年開(kāi)始我就在備孕，持續(xù)大半年都沒(méi)有懷孕的好消息，我去了醫(yī)院做各類(lèi)檢查，包含彩超、HPV檢查、抽血檢查激素和免疫功能等等，得到的結(jié)論：雌二醇激素水平偏低。但過(guò)了一個(gè)月復(fù)查后又發(fā)現(xiàn)正常了。”小屈也嘗試過(guò)促排卵監(jiān)測(cè)、吃中藥等等，但一直沒(méi)有懷孕，最終也是選擇了試管嬰兒技術(shù)才懷上了孩子。

“隨著時(shí)代的發(fā)展，不孕人群正在逐漸增多，這或許跟當(dāng)代的生活工作壓力有關(guān)。”李昆明解釋稱(chēng)，當(dāng)前嘗試輔助生殖技術(shù)的人群中，除去一部分失獨(dú)人員年齡大多在40歲以上，剩下的多為不孕不育的女性，想要尋求輔助生殖技術(shù)孕育寶寶，且大多數(shù)沖著“生一孩”目的而來(lái)。

嚴(yán)峻現(xiàn)狀：6對(duì)夫婦就有1對(duì)面臨生育問(wèn)題

在國(guó)內(nèi)生育率低的背后，社會(huì)關(guān)注著年輕人“不想生”的問(wèn)題，但像李昆明這樣的輔助生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，卻在擔(dān)心“不能生”的問(wèn)題。

根據(jù)公開(kāi)資料顯示，2019年，中國(guó)不孕不育現(xiàn)狀嚴(yán)峻，每6對(duì)夫婦就有1對(duì)面臨生育問(wèn)題，輔助生殖總周期數(shù)達(dá)到80萬(wàn)周期，中國(guó)擁有目前全球最大的輔助生殖市場(chǎng)。

“根據(jù)我們中心2020年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，來(lái)嘗試做輔助生殖技術(shù)的人群中，小于35歲的人輔助生殖周期總和有3360個(gè)，35歲-40歲之間的有1349個(gè)輔助生殖周期，40歲-45歲之間共有740個(gè)輔助生殖周期，45歲以上的還有147個(gè)輔助生殖周期。”李昆明說(shuō)，輔助生殖一個(gè)周期包含促排卵、取卵、胚胎培養(yǎng)和移植等一系列的過(guò)程，“一般來(lái)說(shuō)，胚胎移植后第14天檢查確定是否妊娠。如果成功，移植后28天和42天需要再次來(lái)醫(yī)院確認(rèn)孕囊胎心；如果沒(méi)有成功，1-2個(gè)月后再進(jìn)行下一次移植。”

李昆明表示，通常小于35歲的人群來(lái)做輔助生殖，受孕希望大一些。不少人以為，現(xiàn)代技術(shù)發(fā)達(dá)，年輕時(shí)候不想生，等年紀(jì)大了通過(guò)輔助生殖技術(shù)也能生，但其實(shí)，超過(guò)40歲再來(lái)成功率就很低了。

他在門(mén)診看到了太多女性不孕不育的案例，其中不乏高齡女性患者。曾有47歲來(lái)自失獨(dú)家庭的女性，抱著很渺茫的希望來(lái)做輔助生殖，盡管移植后懷孕了，但兩個(gè)月不到就胎停了。其實(shí)超過(guò)45歲的女性超過(guò)一半都會(huì)遇到胎停的情況，流產(chǎn)率也超高。

還有一位43歲來(lái)自失獨(dú)家庭的女性，孩子因意外離世，她曾做過(guò)多次輔助生殖技術(shù)，但不是胎停就是無(wú)法受孕，于是她來(lái)做第三代試管嬰兒技術(shù)，“這種技術(shù)可以將正常染色體的胚胎挑出來(lái)，由于她的卵巢條件比90%的同齡人好，每次取卵都能取七八個(gè)，數(shù)量超過(guò)同齡人。她一共嘗試了4個(gè)取卵周期，總共取了31顆卵，最終配成了10個(gè)囊胚，囊胚就是第5天的胚胎，目前已經(jīng)懷孕8個(gè)月左右，即將分娩。”

除了高齡因素外，還有越來(lái)越多的年輕女性也面臨著不孕不育的事實(shí)，“究其原因，最常見(jiàn)的還是輸卵管問(wèn)題，占據(jù)1/3，其中一部分原因是年輕時(shí)候流產(chǎn)造成的。還有一種原因是多囊卵巢綜合征。此外還有一部分是由于婦科疾病如盆腔炎等，這類(lèi)疾病受到女性生理結(jié)構(gòu)影響特別容易發(fā)生，也有一部分不孕不育的問(wèn)題是男方的原因。”

李昆明還表示，當(dāng)然，不孕人群多數(shù)能找到原因，但的確有10%患者找不到明確原因，就像上述提及的小吉和小屈，臨床上稱(chēng)之為“不明原因不孕”，“其實(shí)不明原因不孕一定是有原因的，比如精卵結(jié)合障礙、胚胎發(fā)育異常，這些背后的原因在常規(guī)的檢查中無(wú)法查到，只有到了試管嬰兒這一步才會(huì)發(fā)現(xiàn)。”

反思凍卵熱：胚胎冷凍技術(shù)其實(shí)更成熟

在輔助生殖門(mén)診中，還有一些女性為了咨詢(xún)而來(lái)，她們問(wèn)的最多的就是：“醫(yī)生，我現(xiàn)在還不想生，但我不確定以后年紀(jì)大了還能不能生，現(xiàn)在就想凍卵。”

“咨詢(xún)這些的往往以年輕人為主，且以單身女性為主，但無(wú)醫(yī)學(xué)指征的凍卵在國(guó)內(nèi)是不被允許的。” 李昆明說(shuō)，中國(guó)法律政策明確規(guī)定健康的未婚女性不可以進(jìn)行凍卵，這一政策本質(zhì)上是保障女性健康。凍卵并不是一件簡(jiǎn)單的事情，要經(jīng)歷取卵、促排卵的過(guò)程，促排卵過(guò)程中使用的藥物容易導(dǎo)致女性卵巢過(guò)度刺激，另外，取卵手術(shù)的每一次操作，都是對(duì)女性一次感染的考驗(yàn)，都可能傷害卵巢功能。

李昆明進(jìn)一步解釋?zhuān)谂R床上，除了凍卵（冷凍卵子）這一種保存生育力的方法外，還有胚胎冷凍、卵巢組織冷凍這兩種方式。冷凍卵子技術(shù)不如胚胎冷凍技術(shù)成熟，而卵巢組織冷凍技術(shù)難度較大、效率也相對(duì)較低，可適用的人群并不廣泛。卵巢組織冷凍這一方式是青春期前女性腫瘤患者保存生育力的唯一選擇，也是生育期患者因各種原因不能進(jìn)行胚胎或者卵子冷凍保存的一種選擇。

“凍卵和胚胎冷凍是不一樣的。胚胎冷凍是男方的精子和女方的卵子結(jié)合形成胚胎后再行冷凍，它和凍卵最大的區(qū)別是細(xì)胞數(shù)不一樣。單純的凍卵只有一個(gè)細(xì)胞，胚胎冷凍一般是8個(gè)細(xì)胞甚至幾十個(gè)細(xì)胞。解凍復(fù)蘇的時(shí)候，比如8個(gè)細(xì)胞解凍的時(shí)候死掉3個(gè)細(xì)胞，小于50%的損耗，這樣的胚胎還是有發(fā)育潛力的。但是卵子就一個(gè)細(xì)胞，如果解凍了發(fā)現(xiàn)這個(gè)細(xì)胞死掉了，就完全不能用了。”李昆明坦言，胚胎解凍復(fù)蘇的成功率可達(dá)98%－99%，卵子解凍復(fù)蘇成功率約為70%－90%，不確定性更高。同時(shí)，卵子解凍之后再形成胚胎也是比較困難的。

在中國(guó)國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有意愿做這些生育力保存的技術(shù)需要一些證件方可開(kāi)展，也只針對(duì)特定的人群，“譬如胚胎冷凍，來(lái)做的患者需要結(jié)婚證、身份證，同時(shí)需要明確是不孕癥夫妻。而卵子冷凍主要是對(duì)于沒(méi)有配偶的年輕未婚女性，罹患惡性腫瘤，在化療前取出卵子進(jìn)行冷凍，等腫瘤治愈并結(jié)婚后再解凍卵子，通過(guò)體外受精-胚胎移植的試管嬰兒技術(shù)受孕。”李昆明說(shuō)。

上述專(zhuān)家還提醒，由于此前輔助生殖帶來(lái)的雙胎妊娠率高的問(wèn)題也受到了諸多關(guān)注，“不是輔助生殖都能生雙胞胎、龍鳳胎。上海的輔助生殖專(zhuān)家共識(shí)是，第一次胚胎移植，只移植一枚胚胎，因?yàn)殡p胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)很大，如妊娠期可能出現(xiàn)糖尿病、高血壓、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)大大提高，同時(shí)也無(wú)形中增加了剖宮產(chǎn)率的提升，給產(chǎn)科帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。”李昆明強(qiáng)調(diào)，無(wú)論從醫(yī)學(xué)技術(shù)上來(lái)說(shuō)，還是從個(gè)人生理上來(lái)說(shuō)，單胎妊娠才是最符合人體生理和最安全的。

此外，李昆明也鼓勵(lì)想要生育的群體，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可以在孕前做一次遺傳學(xué)的基因篩查，“即使夫妻雙方當(dāng)前沒(méi)有出現(xiàn)任何疾病，但可能攜帶一些隱性致病基因，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致后代有1/4的概率會(huì)發(fā)病。做基因篩查可以規(guī)避后代出現(xiàn)發(fā)育異常的可能，從而促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。”